Гипоспадия

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ (часть 1)

В мире нет, и не было единого подхода к лечению гипоспадии. Наверное, не существует другого хирургического заболевания, при котором одновременно широко использовалось бы столь большое количество различных операций. Некоторые из операционных решений становились популярными и широко использовались клиниками. Казалось, что задача вот- вот будет решена, но проходило 10-15 лет, анализировался накопленный опыт, и эти операции полностью сходили с хирургической сцены. Им на смену приходили другие, которые так же не оправдывали возложенных на них надежд. Существовали и существуют операции, которые находят применение в отдельно взятых медицинских учреждениях, и, наконец, те, которые использовались только авторами и зачастую свидетельствовали более о хирургической смелости и изобретательности, чем о взвешенном научном подходе.

Первое упоминание о хирургическом лечении гипоспадии относится к 100-200в.нашей эры, когда Yeliodorus, Antylus и Paulos предложили ампутировать половой член на уровне дистопированного меатуса. Метод применялся только при венечных формах порока, для того, чтобы придать правильное направление струе мочи и сперме.

С 70-х и особенно с 80-х годов стали активно разрабатываться и внедряться операции, при которых одновременно производилось выпрямление полового члена и формирование уретры, так называемые "одномоментные операции". В этих вмешательствах выпрямление полового члена достигалось, аналогично первому этапу двухмоментных операций, иссечением соединительно-тканной хорды на вентральной поверхности полового члена. Уретральная трубка формировалась из сохранной кожи соседних областей (чаще из листков препуция и дорсальной поверхности полового члена), перемещалась на вентральную поверхность и ею замещали недостающий участок уретры. Впервые подобную операцию описал в 1900г. Russell, который предложил использовать уретральную трубку, выкроенную из задней поверхности полового члена. В 1955г. Davine C.J.,Jr. и Horton, C.E.) использовали для этих целей кожу крайней плоти. В 1970 и 1972 годах Hodgson N.B. описал три операции, в которых уретра создавалась из кожи препуция и полученный лоскут проводился через окно на вентральную поверхность полового члена.

Использование операции Hodgson I и II ограничено размерами крайней плоти, что не позволяет их использование при коррекции проксимальных форм гипоспадии. Применение операции Hodgson III невозможно при дефиците кожи на тыле полового члена. Недостатком операций Hodgson I и II является наличие двух кольцевых уретральных анастомозов на головке полового члена и при соединении созданной уретры с дистопированным меатусом. Кольцевые уретральные анастомозы создают риск формирования стриктур уретры. Кроме того, на наш взгляд, тяжело получить удовлетворительный косметический результат при перемещении крайней плоти на вентральную поверхность члена по Nesbit.

В 1980 г. Duckett J.W. стал использовать выкроенный поперечный участок внутреннего листка крайней плоти, из которого формировался трубчатый трансплантат на ножке с сохраненным кровоснабжением. Созданная неоуретра перемещалась на вентральную поверхность полового члена латерально вокруг его ствола и замещала иссеченную хорду, а дистальный ее конец проводился через туннель на верхушку головки. Автор накладывал цистостому для отведения мочи в послеоперационном периоде. Таким образом, удается создать уретру длиной до 5 см. Если такой длины оказывается недостаточно для формирования недостающего отрезка уретры, то проксимальнее уретра создается по принципу Дюплея из местных тканей и анастомозируется с уретральной трубкой, выкроенной из крайней плоти и перемещенной вентрально.

Будучи логически обоснованным, этот тип операций получил широкое распространение в 70-х и до конца 80-х годов в Америке, Японии, многих европейских государствах. Хотя даже в этих странах существовали и существуют клиники, использующие в качестве базового метода двух моментные операции, в частности операцию Дюплея (Lindgren B.W. и соавт. 1998; Glasberg K.I. и соавт.1998; Dodat H. и соавт.1994; Austoni E. И соавт. 1994; Schumacher S. 1997; Svenson H. и соавт. 1997; Decter R.M. Franzoni D.F. 1999).

Однако со временем выяснилось, что этим вмешательствам присуще большое количество отрицательных моментов. Их ахиллесовой пятой является наличие двух кольцевых уретральных анастомозов, что в значительном проценте случаев может приводить к формированию одного из самых грозных урологических осложнений - стриктурам уретры , 6-22% всех оперированных больных (Duel B.P. и соав. J. G. Hollowell, M.A. Keating, H. M. Snyder, III, S. Perovic, V. Vukadinovic). По данным Koff,S количество уретральных обструкций после подобных операций увеличивается на 1 % ежегодно! А Garibay J.T. и соав., используя урофлоуметрию, обнаружил стриктуры уретры у 31% оперированных по данной методике детей! При этом нередко стриктуры могут быть множественными и протяженными, что обуславливает низкую эффективность стриктуротомии и дилятации уретры (Elbaky A.). Такие больные требуют повторных оперативных вмешательств: рассечение стриктуры с закрытием дефекта перемещенным лоскутом, уретроуретральных анастомозов и др. Так же к недостаткам подобных вмешательств следует отнести их трудоемкость, включающую большое количество швов, сложных перемещений лоскутов, что поддерживает высокий процент послеоперационных осложнений. Duckett J.W. приводил цифру 10-15%, Koyanagi T. И соавт.- 35%, WienerJS и соавт. 36% осложнений, из них 14% - свищи, Barraza et al., получил некроз созданной уретры в 6% случаев, Elbaky A. (1999), оценивая отдаленные результаты лечения 74 больных с использованием урофлоуметрии и уретрографии обнаружил осложнения у - 47% больных, причем стриктуры имелись у 9%, некроз неоуретры у 7%, свищи у 23%, дивертикулы уретры у 4%, и у 4% пациентов имелось неправильное расположение созданной уретральной трубки. При подобных операциях возможно формирование уретрального дивертикула из всей созданной уретральной трубки, при этом образуется так называемая мегалоуретра (Aigen et al,1987). Сам автор метода и большинство его последователей использовали цистостому для отведения мочи в послероперационном периоде, что по сути является отдельным оперативным вмешательством, при котором возможны дополнительные осложнения. Необходимость длительного стентирования созданной уретральной трубки при такой методике (10 - 12 дней) является дополнительным негативным фактором для маленьких детей, удлиняет время пребывания больного в клинике и создает предпосылки для развития инфекционных осложнений. Так же, на наш взгляд, к отрицательным сторонам данных операций следует отнести облигатное использование крайней плоти, функционально и косметически используемого органа. Кроме того, употребление на первом этапе лечения крайней плоти исключает ее применение в дальнейшем, в случае возникновения послеоперационных осложнений. К недостаткам нужно отнести и обязательное иссечение уретральной дорожки, сохранение которой значительно улучшает кровоснабжение, созданной на ее основании уретры, обеспечивает ее рост и развитие губчатого тела в пупертатном возрасте.

В последнее десятилетие имеется устойчивая тенденция к значительному снижению количества подобных операций, выполняемых в мире (J. G. Hollowell, M.A. Keating, H. M. Snyder, III and J. W. Duckett). Сам J. W. Duckett, автор и один из авторитетнейших защитников трубчатых лоскутов, отказался от своей операции для большинства форм гипоспадии и стал применять т.н. "onlay" операции (см.ниже).

В этот же период улучшение качества жизни, настойчивое желание родителей, побудили хирургов разрабатывать и внедрять операции при околовенечных формах гипоспадии.

Большинство подобных оперативных вмешательств было предложено в середине века, однако в тот период они оказались невостребованными из-за высокого риска послеоперационных осложнений, который превышал, по сути, необходимость только косметической коррекции.

Наиболее популярной операцией с начала 80-х годов и по настоящее время является операция MAGPI (meatal advavcement and glanduloplasty), разработанная в 1981 году Duckett J.W. (рис. 63). Это самая массовая операция конца века. Производится окаймляющий разрез кожи, отступя 3 мм от венечной борозды, включая дистопированный меатус. Выполняется дорсальная меатотомия, используя принцип Гейнике-Микулича (меатус рассекается продольно и зашивается в поперечном направлении). Дистопированное наружное отверстие уретры с небольшой частью уретры перемещается на верхушку полового члена и над ним соединяются латеральные края головки (меатопластика). Таким образом, при этой операции не создается уретральная трубка, а меатус с дистальной уретрой перемещается на верхушку головки. Отсутствие швов уретры практически исключает образование свищей. Уретральный катетер не устанавливается. Операция может выполнятся в амбулаторных условиях. Duckett J.W с 1978 по 1990гг. с коллегами выполнил 1111 таких вмешательств с поразительно хорошим результатом - 1,2 % осложнений. Для этой операции подходят только передние формы гипоспадии. При этом необходимы определенные условия: сохранная и подвижная кожа наружного отверстия уретры, меатус небольших размеров, выраженная срединная борозда на вентральной поверхности головки. Однако известно, что при этих формах гипоспадии в значительном числе случаев отсутствует кавернозная ткань дистальной уретры, стенка которой представлена истонченной просвечивающейся кожей. Последователи приводят более высокий процент осложнений, из которых наиболее распространенные - ретракция меатуса, свищи, меатостеноз: Whitaker -6%, Mollard P. и соавт. (1987)- 6%.

Paulus C. Т соавт.(1993) выполнив 131 операцию MAGPI, остался неудовлетворен результатами при венечных и более проксимальных формах. Он отмечает, что меатус в этих случаях расположен не на верхушке головки, которая сохраняет плоскую форму и отмечает искривление головки. Авторы считают оптимальным для коррекции венечных форм операцию Duplay (6, 25% осложнений).

Mureau Marc A.M. и соавт. (1996) при сборе катамнеза в отдаленном послеоперационном периоде выявил ретракцию меатуса у 37% больных оперированных по этой методике.

Ю.Э. Рудин с соавт. (2000) при использовании методики MAGPI получили 30,76% осложнений, что побудило авторов разработать собственную модификацию.

Decter R.M. указывает на неестественную конфигурацию головки после операции MAGPI и высокий процент ретракции меатуса, и предлагает свой вариант операции - М-V гландулопластику (рис.64), для проведения которой необходимы те же условия, что и для MAGPI (сохраненная подвижная кожа меатуса и его строго дистальное расположение). На вентральной поверхности головки производится М- образный разрез, дистопированный меатус переводится на головку и его края подшиваются к разрезам на головке (в результате чего М образный разрез трансформируется в V-образный, отсюда и название операции), затем выполняется гландулопластика и восстановление кожных покровов. Перед проведением подобных операций хирург должен определить подходит ли данный случай для этой методики, что не всегда возможно до начала вмешательства.

- 1 - 2 - 3 -