Гипоспадия

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ (часть 2)

Так же широко в настоящее время используется операция Mathieu. Paul Mathieu предложил свою операцию в 1932, но наиболее широкое применение она нашла в конце века. В операции используется тот же прием, что и в операции Бивена, но только для формирования головчатого отдела уретры. На вентральной поверхности полового члена выкраивается прямоугольный лоскут шириной в половину диаметра формируемой уретральной трубки, с гипоспадическим меатусом у его основания. Разрезы продолжаются на головку полового члена. Лоскут ротируется вокруг поперечной оси и подшивается к ранам на головке. Формируется неомеатус и восстанавливается целостность кожных покровов с проведением баланопластики. Недостатки операции связаны с анатомическими особенностями порока. Ее нельзя использовать при истончении дистальной уретры, когда нельзя отделить кожный лоскут от ее вентральной стенки, представленной только истонченной, прозрачной кожей, лишенной губчатой ткани.

Teague J.L. и соавт при операции Mathieu (1994) получили 4,5 осложнений. De Jong T.P. и соавт.-20%., Belloli G., Musi L.- 3,5% (модификация). Boddy S.A. и соавт. (2000), применив собственную модификацию сообщают о 3,9% осложнений. Hakin S. И соавт. (1996) 3% осложнений. Meyer-Junghanel L. и соавт. прооперировав 120 больных с дистальной гипоспадией у 12,5% получили свищи. Uygur MC и соавт. оперировали 197 больных по методике Mathieu из которых 21% имели свищи.

В конце 80-х начале 90-х годов в лечении больных с гипоспадией, на наш взгляд, произошли серьезные изменения, связанные с изменением представления о причинах, вызывающих искривление полового члена. Если до этого, как уже говорилось выше, основная роль отводилась соеденительнотканной хорде, замещающей дистальный, недостающий отрезок уретры, то в настоящее время, ведущими патоморфологическими причинами искривления полового члена считаются недостаток кожи по его вентральной поверхности и, в некоторых случаях, непосредственное искривление кавернозных тел. Понимание причин вентральной девиации полового члена привело к изменению оперативной тактики.

С конца 80-х годов стали активно разрабатываться операции, при которых сохраняется уретральная дорожка между дистопированным наружным отверстием уретры и головкой полового члена (подобно операции Horton II). Появился новый класс операций, так называемые "onlay" (накладные) оперативные вмешательства, сущность которых заключается в том, что к сохраненной уретральной дорожке подшивается (накладывается), выкроенный из крайней плоти лоскут, который формирует вентральную стенку уретры. Laurence S.Bascin с соавт. получил 6% осложнений (19940. J.G. Hollowell с соавт. - 10% . H.Gil Rushton и A.Barry Belman - 5% осложнений (1998), P.Mollard и C.Castagnola -16,5%. Эти операции, по сути, явились попыткой модернизировать вмешательства, при которых использовался трубчатый кожный лоскут и нивелировать их отрицательные стороны. Собственно говоря, идея сохранения уретральной дорожки не нова. Уретральная дорожка сохраняется во многих операциях: Mathieu, Biven, Dupley (если не проводилось первым этапом выпрямление полового члена) и многих других. Первоначально операции, использующие накладной лоскут, применялись для коррекции дистальных форм гипоспадии. Постепенно, когда стало очевидно, что выпрямления полового члена, возможно достигнуть путем его декутанизации (обнажением ствола) даже при проксимальных формах гипоспадии, спектр их приложения значительно расширился. Преимущество этих операций перед традиционными одномоментными (Hodgson, N.B., Duckett, J.W), состоит в отсутствии кольцевых уретральных анастомозов на головке полового члена и при соединении артифициальной трубчатой уретры с гипоспадическим меатусом. Они менее трудоемки, сохраненная уретральная дорожка является жестким каркасом и препятствует вторичному искривлению полового члена, значительно улучшается кровоснабжение вновь созданной уретры. Такая методика позволяет в значительной степени уменьшить образование уретральных дивертикулов, стриктур и свищей по сравнению с методиками при которых формируется тубуляризированная уретра. Однако при этих операциях возможна ротация и ассиметрия полового члена (R. Gonzalez, C. Smith, E. D. Denes).

Warren Snodgrass (1994) с соавт. также предложили оперировать больных с гипоспадией, сохраняя уретральную дорожку. На вентральной поверхности полового члена выкраивался прямоугольный лоскут, включающий меатус, и из него формировалась неоуретра путем его тубуляризации. Для того чтобы уменьшить натяжение тканей в создаваемой уретре, авторы предложили производить продольный послабляющий разрез на всю длину уретральной дорожки от меатуса до дистального конца выкраиваемой площадки. Рассечение уретральной дорожки использовалось и ранее (Rich MA с соав., 1989). Вначале данный подход использовался только для лечения дистальных форм порока, но в дальнейшем, его стали использовать и для лечения более проксимальных форм гипоспадии. Авторы получили 7% осложнений (в основном уретральные свищи) при лечении для дистальных форм гипоспадии и 11% при коррекции проксимальных форм порока. Данная операция в настоящее время становится все более популярной.

Если после декутанизации полового члена сохраняется его искривление, то прибегают к пластике белочной оболочки кавернозных тел по Nesbit (Reed M. Nesbit, 1965, рис. 74).

К диагностике, классификации и лечению вентрального искривления полового члена (синонимы: гипоспадии типа хорды, гипоспадия без гипоспадии, хорда без гипоспадии, врожденная короткая уретра), так же нет однозначного подхода. Данный порок встречается от 4 до 10 % всех больных с гипоспадией (Kramer, S.A. и соавт., Culp,O.S.,). Впервые подобный порок описал Sievers в 1926 году. Ombredan в 1932 сообщил о трех случаях и предложил для их коррекции переводить аномалию в соответствующую форму гипоспадии после пересечения уретры. Такой подход поддерживали многие ведущие урологи того времени. Считалось, что причиной искривления полового члена является короткая уретра и для выпрямления требовалось пересечь патологическую уретральную трубку, а образовавшийся дефект ликвидировать тем или иным способом уретропластики. Однако J.Devin и E.Horton в 1964 г., пришли к выводу, что причина искривления при таком пороке является не короткая уретра, а патологическая фиброзная ткань вокруг уретральной трубки. Они производили выпрямление полового члена путем освобождения уретральной трубки от фиброзной ткани. В 1974году J.Devin и E.Horton предложили классификацию порока в зависимости от гистологической причины искривления. Однако данную классификацию тяжело использовать для практических целей. Так, например, искривление за счет только недостатка кожи иногда можно принять за перепончатый половой член (пальмуру), а случаи с уретрой на всем протяжении лишенной кавернозной ткани, с тонкой стенкой, просвечивающейся через кожу члена, практичнее относить к соответствующей форме гипоспадии, т.к. эти случаи требуют иссечения патологической уретры и проведения неоуретропластики (хотя формально они и относятся к врожденным искривлениям).

В 1937 году Young предположил, искривление полового члена является следствием врожденного недоразвития уретры и предложил ее иссечение, с последующим проведением уретропластики. В 1982 г. Kramer и соавт. выдвинули теорию об искривлении кавернозных тел, как ведущей причине искривления. В настоящее время большинство авторов склоняется к тому, что главная причина искривления лежит в патологически развитых коже и фасциях вентральной поверхности и врожденном искривлении кавернозных тел. А короткая уретра, как причина искривления встречается исключительно редко. Соответственно лечение патологии заключается в декутанизации полового члена с иссечением патологических тканей, если данной манипуляции оказывается недостаточно, проводится дорсальная пликация белочной оболочки по типу операции Nesbit. Donnahoo K.K. и соав. (1998) из 87 пациентов к пластики уретры прибег только в 7% случаев (8% осложнений). При необходимости пересечь уретру, образовавшийся дефект замещался трубчатым перемещенным лоскутом (50% осложнений!). Hendren W.H. и соавт. (1992) пересечение уретры произвел в 67% случаев, с созданием уретры из свободного лоскута, выкроенного из препуция, детрузора или кожи руки (35%.осложнений).

В настоящее время наиболее часто используются и обсуждаются в литературе следующие операции: при околовенечной гипоспадии операции MAGPI и Mathiu, при проксимальных формах - операции сохраняющие уретральную дорожку: с подшиванием к ней выкроенного из препуция лоскута или с ее рассечением по средней линии по Snodgrass. Однако часть клиник продолжают использовать различные двух- моментные операции и создание уретры, путем формирования и перемещения кожной трубки из кожи препуция.

В целом, надо сказать, что в мире не существует одного, всеми признанного способа или подхода к хирургическому лечению гипоспадии. Каждый год в ведущих урологических журналах, по нашему подсчету, описывается 5 -10 новых оперативных методик. Таким образом, общее количество операций, предложенных для коррекции гипоспадии к концу 20 века, следует считать превышающим 300. До сих пор нет единого мнения по многим вопросам лечения порока. Так, периодически вспыхивают дискуссии о необходимости оперировать дистальную гипоспадию, о способах отведения мочи, об оптимальном возрасте оперативного лечения. В мире существуют сторонники как двухмоментного, так и одномоментного лечения. Анализируя исторический опыт, мы видим, что периодически одна или несколько операций становились исключительно популярны среди урологов. Так в начале века популярна операция Омбредана, в 50-60 годах массовыми операциями были способ Дениса Брауна (Дюплей II) и Нове Жоссерана, в 70- годах - операции Ходсон, в 80-х - Даккета. Однако через 10-15 лет, когда оперированные дети подрастали, достигали взрослого состояния и появлялась возможность сделать окончательный вывод о комплексных результатах лечения, от этих популярных операциях отказывались и им на смену приходили другие, которые через 10-15 лет уступали место третьим. Из всех операций, только предложенная Дюплеем (точнее ее модификации) остается в активе хирургов с 19в., на протяжении всего 20 века бывшая в тройке наиболее используемых способов, перешагнула рубеж тысячелетия и по прежнему занимает одно из ведущих мест в арсенале врача, занимающегося лечением гипоспадии.

В основу монографии положен наш опыт лечения 559 больных с гипоспадией в течение 1980-2002 годов на базе Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н.Сперанского (до 1995 года им. Ф.Э.Дзержинского) и отделения урологии и нейроурологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ России. Лечение гипоспадии в нашей клинике во многом отражает путь развития проблемы в нашей стране и в мире, полный поисков, достижений и неудач. Анализ собственного и мирового опыта позволил нам выработать новый подход к лечению порока.

На протяжении всего анализируемого периода оперативные методы, используемые в клинике, базировались на принципе операции Дюплея. Dupley S. предложил свою операцию в конце 19 века, как трехэтапное оперативное вмешательство. Вначале производилось выпрямление полового члена, затем создание уретральной трубки из прямоугольной площадки на его вентральной поверхности (при этом разрезы фактически окаймляли уретральную дорожку - слизистую, идущую от дистопированного меатуса к головке полового члена) и в заключении, артифициальная уретра соединялась с дистопированным меатусом. За более чем вековую историю применения операция претерпела различные изменения и модификации. Поэтому, в настоящее время правильнее говорить о принципе операции Дюплея, под которым мы понимаем создание артифициальной уретры путем послойного замыкания местных тканей над интубирующей трубкой. Существует антирефлюксная операция, в которой используется данная методика, применяется она при фаллоуретропластике у больных с эписпадией и некоторых других вмешательствах. В настоящее время гипоспадический меатус практически всегда одномоментно включается в состав созданной уретры (операция Мариона). Такая модификация позволяет избежать дополнительного хирургического этапа и, кроме того, созданная уретральная трубка имеет более равномерный диаметр. Используя принцип Дюплея возможно создавать головчатый отдел уретры (в том числе и при венечных формах гипоспадии).

И, наконец, наиболее существенные изменения в методике операции произошли в последние пять лет в результате пересмотра представления о причинах, вызывающих искривление полового члена. Ранее главная роль в его вентральной девиации отводилась фиброзной хорде, замещающей дистальную, отсутствующую часть уретры. Отсюда логичное построение оперативной тактики. При двухэтапных операциях вначале иссекали хорду, чем достигали выпрямление члена и в последующем формировали уретральную трубку. При так называемых одномоментных вмешательствах иссечение фиброзной хорды и создание артифициальной уретры (чаще всего из кожи крайней плоти) осуществляли в течение одной операции. В настоящее время все большее количество исследователей и практических врачей приходит к выводу, что ведущей патоморфологической причиной искривления полового члена у больных с гипоспадией является недостаточное развитие кожи и фасций на его вентральной поверхности и, в отдельных случаях, искривление кавернозных тел. Уретральная же дорожка играет в искривлении незначительную роль.

Проведенные гистохимические исследования уретральной дорожки показали, что содержание около и непосредственно в ней коллагеновой ткани не превышает аналогичный уровень в рядом лежащих зонах (A.Erol, 2000). Таким образом, принципиально меняется представление об этой анатомической структуре, как о фиброзном тяже, приводящем к искривлению полового члена. С другой стороны, уретральная дорожка содержит большое количество сосудов, гладкомышечных клеток, околоуретральных желез, хорошо иннервируется и является производным эндодермы аналогично уретре. Таким образом, сохранение уретральной площадки, на наш взгляд, является исключительно важным моментом в лечении таких больных. Уретральная дорожка сохраняется в предложенных в последнее десятилетие так называемых "onlay -накладных" операциях (при которых выкроенный из кожи препуция лоскут "накладывается " на сохраненную уретральную площадку). Однако такие операции требуют сложного перемещения лоскутов, что увеличивает процент осложнений. А самое главное, на наш взгляд, для создания задней стенки уретры вполне достаточно использования местных тканей, используя принцип Дюплея, что значительно упрощает операцию и делает ее анатомичнее. Так же уретральная дорожка сохраняется в операции Snodgrass. При этой методике артифициальная уретра создается из местных тканей по принципу Дюплея. Единственным дополнением автора является продольное рассечение площадки по средней линии от гипоспадического меатуса до верхушки головки полового члена, для облегчения сворачивания уретральной трубки без натяжения швов. В подавляющем большинстве случаев в этом нет необходимости. При использовании методики Дюплея всегда есть возможность выкроить достаточно широкую площадку для создания уретры возрастного диаметра. Недостаток же ткани может ощущаться при закрытии образовавшегося раневого дефекта полового члена. Однако и ранее было описано много оперативных приемов, позволяющих справиться с этой проблемой, а использование декутанизации полового члена значительно ее упростило.

В настоящее время для выпрямления полового члена может использоваться иссечение тканей на вентральной поверхности полового члена (исторически первая методика), полное сохранение уретральной дорожки с гофрированием белочной оболочки на тыле полового члена и частичное отделение уретральной дорожки от кавернозных тел и даже с пересечением ее в зоне натяжения. На наш взгляд, существует и четвертый подход, когда выпрямление полового члена достигается после смещения с него проксимально кожного покрова, а также во время разреза кожи проксимальнее дистопированного меатуса и иссечения рубцовых тканей в этой зоне. С этим согласуются данные Baskin и соавт., которые после декутанизации полового члена и проведения артифициальной эрекции зарегистрировали сохраняющееся искривление только у 13% больных.

Эта методика позволяет выполнять традиционные двухмоментные операции в один этап.

На современном этапе мы предпочитаем оперировать больных в возрасте 1-2 года. Снижение возраста оперируемых детей имеет следующие положительные стороны. В этой возрастной группе, лучшая регенерация тканей и, как следствие, меньшее количество послеоперационных осложнений; практически отсутствуют эрекции в послеоперационном периоде; реже отмечаются уретриты, что позволяет при необходимости продлить срок нахождения катетера в уретре. С другой стороны, в этом возрасте уже возможен контакт с ребенком медицинского персонала, а размеры полового члена, современные оперативные подходы и инструментарий позволяют выполнить операцию технически. Надо сказать, что есть сторонники более ранних сроков оперативного лечения. В настоящее время, на наш взгляд, такой поход не совсем оправдан. Лечение детей до года создает дополнительные трудности по уходу, анестезиологическому пособию и т.д., а положительные стороны проведения операции в столь раннем возрасте сомнительны. Наряду со смещением сроков оперативного лечения на более ранний возраст, отмечено увеличение количества детей оперированных в 12-14 лет. На наш взгляд это связано с ухудшением выявляемости порока и неправильной ориентацией родителей в сроках оперативного лечения в поликлинической сети.

В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению количества больных с гипоспадией, пролеченных в стационаре.

Базовым оперативным методом в клинике является операция Дюплея.

С 1995 по 2002 гг в нашей клинике прооперированно 336 больных с гипоспадией от 2 до 18 лет.

Выпрямление полового члена, как отдельное вмешательство, за последние 5 лет было выполнено только в 8 случаях. Совместить оба этапа оперативного лечения в один нам позволило использование нового принципа выпрямления полового члена.

В настоящее время мы используем следующую хирургическую тактику. Через головку полового члена проводится удерживающая лигатура. Мы предпочитаем производить вкол иглы по средней линии, что уменьшает кровотечение из губчатой ткани головки.

Первоначально у больных с обструктивным типом мочеиспускания (по данным урофлоуметрии), вне зависимости от дальнейшей операции, выполняется меатотомия или меатоуретропластика. При относительной сохранности задней стенки дистальной части гипоспадической уретры проводится вентральная меатотомия по общепринятой методике. При патологически истонченной коже дистальной уретры предпочтительно ее клиновидное иссечение до нормально сформированных тканей - меатоуретропластика (клиновидно иссекается вентральная, патологически развитая стенка уретры до нормальных тканей, слизистая уретры и кожа сшиваются узловыми швами).

- 1 - 2 - 3 -