Гипоспадия

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ (часть 3)

При истончении вентральной стенки уретры на значительном протяжении производим ее рассечение до нормально сформированных тканей. При этом образуется более проксимальная форма гипоспадии. Данная манипуляция не препятствует одномоментному выполнению уретропластики.

При использовании методики Дюплея смещение меатуса проксимально после этих вмешательств не имеет значения. При наличии кожного валика на передней стенке меатуса, что приводит к подвижности кожи в этой зоне, возможно выполнение дорсальной меатотомии (с двух сторон пинцетами приподнимается переднее кольцо меатуса и производится вертикальный разрез кожи длиной 0,5-0,6см.). Образовавшийся дефект тканей ушивается в поперечном направлении, используя известный в пластической хирургии принцип Гейнике-Микулича.

Данный вариант меатотомии мы используем при дальнейшей уретропластике по Дюплею или как составную часть операции MAGPI. При меатостенозе, если в дальнейшем не планируется уретропластика возможно проведение и латеральной меатотомии, при которой расположение меатуса остается неизменным. А при дистальной околовенечной форме порока - применение V-пластики меатуса по Horton-Devine.

Меатопластика является важным этапом операции, позволяющим предотвратить включение суженного меатуса в состав создаваемой уретры.

Отведение мочи во время операции и в послеоперационном периоде мы осуществляем только установкой уретрального катетера вне зависимости от формы гипоспадии и возраста больного. Предпочтение отдаем полиэтиленовым катетерам возрастного диаметра (6-12 Ch.). Катетер устанавливается на глубину 3-4 см., после прохождения шейки мочевого пузыря, что позволяет надежно дренировать мочевой пузырь и избежать подтекания мочи и самопроизвольных мочеиспусканий даже у маленьких пациентов, а желание "понадежней" продвинуть катетер нередко ведет к обратному результату, когда катетер не работает при наличии мочи в мочевом пузыре. Если после операции сформированная уретральная трубка плотно охватывает возрастной катетер, желательно произвести его смену на более тонкий. Мы считаем вполне достаточным использование уретрального катетера при всех без исключения формах порока. Хотя до сих пор существуют сторонники более радикального отведения мочи, так Hendren W.H. 1992 США, использует промежностную уретростомию.

В конце операции уретральный катетер фиксируется проведенной ранее лигатурой к головке полового члена, что особенно важно у маленьких детей.

При расположении меатуса дистальнее членомошоночного угла проводим наложение турникета на проксимальный отдел полового члена, что значительно уменьшает кровотечение (особенно при формировании головчатого отдела уретры), и сокращает время операции. Турникет накладывается из мягкой резины. Каких-либо осложнений мы не отмечали.

Операции при гипоспадии, где играет роль каждый миллиметр выкраевыемых лоскутов, требует особенно тщательной разметки первоначальных разрезов. Для этой цели мы используем специальные операционные фломастеры. Грубой ошибкой является выкраивание изначально узкого лоскута. Необходимо помнить, что кожный лоскут сокращается на 1\3 своего первоначального размера. Для того чтобы избежать зауживания артифициальной уретры, мы проводим разрезы не по краям уретральной площадки (которая фактически является только передней стенкой уретры), а отступя латерально 0.5 -1,5см. (в зависимости от возраста ребенка). На данном этапе хирург не должен думать о последующем закрытии раневого дефекта. Для этого и ранее существовало большое количество методик (от использования крайней плоти, до подшивания полового члена к коже крайней плоти), а с использованием декутанизации полового члена, закрытие дефекта значительно упростилось. При использовании принципа операции Дюплея образование стриктуры уретры практически всегда является следствием недостатка хирургической техники, а лечение стриктур до сих пор остается сложной урологической проблемой. Параллельные разрезы дугообразно соединяются на 0,5-2см. проксимальнее меатуса. При этом в результате пересечения кожи и соединительной ткани происходит значительное расхождение кожных краев раны, что приводит к удлинению вентральной поверхности полового члена и как следствие его выпрямлению. Особенности кровоснабжения полового члена позволяют отсепаровывать латеральные края площадки на глубину 5 -8мм., фактически до собственно уретральной площадки, что позволяет формировать уретральную трубку без натяжения тканей. Так же на 1,5-2 см. отсепаровывается кожа полового члена латеральнее проведенных разрезов. При выделении площадки пересекаются или иссекаются имеющиеся соединительно-тканные тяжи, особенно часто встречающиеся в области венечной борозды. На головку полового члена разрезы продолжаются путем аккуратной скарификации тонкой кожи головки, осуществляемой глазными ножницами так, чтобы образовалась раневая поверхность, ограничивающая площадку.

Образовавшийся проксимальнее гипоспадического меатуса избыток кожи клиновидно иссекается. Во-первых, для того, чтобы избежать вворачивания кожи в просвет сформированной уретральной трубки, что создает препятствие току мочи и, во-вторых, чтобы убрать плохо кровоснабжаемые ткани этой зоны и укрепить вентральную стенку уретры (как правило, истонченную). Такое минимальное выделение кожи полового члена, уретральной площадки и иссечение соединительной ткани в зоне разрезов, зачастую достаточно для того, чтобы произошло выпрямление полового члена при венечной и стволовых формах гипоспадии, что проверяется проведением артифициальной эрекции. Если достигнуто выпрямление полового члена, то операция мало чем отличается от классического варианта операции Дюплея. Уретра формируется на катетере непрерывным внутрикожным швом (PDS 5/0, 6/0). Кожа ушивается П-образными швами. Швы обрабатываются йодсодержащим раствором, и накладывается циркулярная марлевая повязка и затем 2-3 тура лейкопластыря. Лейкопластырь должен плотно обхватывать половой член с целью гемостаза и главное, для профилактики эрекций в послеоперационном периоде, которые не являются редкостью даже у маленьких мальчиков. Половой член фиксируется к передней брюшной стенке лейкопластырем с целью его иммобилизации. Такая послеоперационная повязка удовлетворяет следующим требованиям: защищает от инфицирования операционные швы, препятствует возникновению эрекции и обеспечивает неподвижность полового члена в послеоперационном периоде (для улучшения заживления и уменьшения боли), способствует гемостазу, удерживает уретральный катетер, повязка легко меняется без неприятных ощущений для ребенка.

Если после вышеуказанных разрезов не произошло выпрямления полового члена, то мы выполняем его декутанизацию. Сущность которой состоит в "смещении", "снятии" кожи полового члена с кавернозных тел. После проведения окаймляющего разреза, отступя на 5 мм. от венечной борозды, кожа полового члена с поверхностной фасцией тупым и частично острым путем отслаивается (смещается) с кавернозных тел до уровня пеноскротального, пенолобкового углов. Гемостаз осуществляется электрокоагуляцией.

данной манипуляции пересекаются и иссекаются многочисленные соединительно-тканные тяжи на вентральной поверхности. После правильного выполнения данной манипуляции, по нашим наблюдениям, практически всегда происходит выпрямление полового члена. Вообще декутанизация (смещение кожи с кавернозных тел) оказывается универсальным способом выпрямления полового члена. После проведения такой манипуляции, как правило, устраняется и его вентральное и ротационное искривления, которые часто сочетаются. При изолированной ротации полового члена мы используем изменение фиксации кожного футляра в горизонтальной зоне наибольшего искривления. Производится циркулярный разрез кожи ствола полового члена, после чего осуществляется мобилизация кожного футляра дистально на протяжении 2-3см. Мобилизованный кожный футляр перемещается в противоположную ротационному искривлению сторону и подшивается с изменением точек фиксации.

После декутанизации проводили артифициальную эрекцию полового члена, путем нагнетания в кавернозную ткань физиологического раствора.

При сохраняющейся девиации проводится пластика белочной оболочки дорсальной поверхности полового члена по модифицированному способу Nesbit (не производится элипсовидной резекции белочной оболочки, а ее пликация достигается наложением 1-2 узловых капроновых швов на белочную оболочку каждого кавернозного тела, 3-е больных).

После выпрямления полового члена уретральная трубка формировалась из выкроенной ранее площадки по принципу Дюплея, включая головку полового члена, на которую разрезы продлевались путем скарификации кожи головки. Мы используем внутрикожный шов (PDS5\0 -6\0). При незначительной длине создаваемой уретры швы узловые, при мошоночной и промежностных формах, как правило, непрерывный шов. Уретру всегда стремимся вывести на головку полового члена. Некоторые авторы до сих пор считают достаточным доведение уретры до венечной борозды (Fichtner J. и соавт (1995).

Такой подход позволил нам одномоментно корригировать мошоночные формы гипоспадии и вентральное искривление полового члена (гипоспадию типа хорды) со значительной девиацией в один этап.

При мошоночной форме гипоспадии операция осуществлялась по описанной выше методике. При этом после полной декутанизации полового члена практически всегда происходило его выпрямление. Причем характерно, что при этой форме порока появляется достаточный запас кожи после данной манипуляции, что облегчало закрытие раневого дефекта.

Восстановление кожного покрова полового члена осуществляли, в большинстве случаев, путем возвращения лоскута, после удаления патологической кожи крайней плоти. При этом старались прикрыть линию швов созданной уретральной трубки. При недостатке кожи дефект закрывали по Smith-Blackfield. При закрытии раны важным является перемещение тканей так, чтобы уретра оказывалась прикрытой поверхностной фасцией. Подобный прием позволяет резко уменьшить образование уретральных свищей в послеоперационном периоде.

При околовенечной форме гипоспадии возможно смещение кожного футляра дистально до уровня венечной борозды, что практически предотвращает образование свищей в этой зоне.

Уретральный катетер удалялся, как правило, не позже 5 суток. В послеоперационном периоде пациенты, у которых выполнялась декутанизация полового члена, получали курсы ГБО и магнитотерапии.

Из дополнительных приемов мы использовали продольное рассечение уретральной площадки у 4 больных, с целью уменьшить натяжение при формировании уретральной трубки. Данный разрез используется в операции Snodgrass. Однако справедливости ради надо отметить, что подобный прием использовался многими урологами и ранее. Как правило данная манипуляция выполняется при неправильно выкроенной, зауженной уретральной площадке. Так же использовались послабляющие разрезы кожи на тыле полового члена у двух больных (в данных случаях операция выполнялась без декутанизации полового члена).

После оперативного лечения все больные находятся на катамнестическом наблюдении в консультативно - диагностической поликлинике ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского с обязательным ежегодным осмотром и проведением урофлоуметрического исследования. В целом по всем группам операций мы получили следующие осложнения

Послеоперационные осложнения у больных, оперированных по поводу гипоспадии.

Свищи (кожно-уретральные)	15(4 раза повторно)
Частичное расхождение краев раны	7
Уретрит	6
Стриктуры уретры	1
Дивертикул уретры	2
Орхит, баланит	1

В группе больных, оперированных по принципу метода Дюплея с декутанизацией полового члена, имелись осложнения только в виде свищей, которые имелись у 7-х больных (из 80) с околовенечной и стволовой формой гипоспадии (9%) и у 3-х (из 18) больных с мошоночной и членомошоночной гипоспадией. У больных с гипоспадией типа хорды осложнений не отмечено. У всех больных достигнут хороший косметический результат (половой член практически не отличался от нормально сформированного полового члена, и удовлетворительное мочеиспускание, оцениваемое по данным урофлоуметрии.

Периодически в своей практике мы используем и другие оперативные методики, хотя доля таких операций мала. Мы считаем, что хирург, занимающийся лечением гипоспадии, должен иметь в хирургическом арсенале несколько методик уретропластики. Гипоспадия является очень разнообразным пороком развития и встречаются такие формы с микроаномалиями, когда удобнее отступить от базового метода. Так при дистальной форме гипоспадии мы периодически (около 5 операций в год) используем метод MAGPI. На наш взгляд, эта операция требует очень тщательного подбора больных (меатус не должен быть большим, кожа дистальной уретры должна быть подвижна и сохранна, желательно, чтобы головка имела выраженное расщепление).

При промежностной форме гипоспадии мы предпочитаем использование двухмоментной операции. На наш взгляд такой подход обеспечивает наилучший функциональный и косметический результат. Первым этапом производим выпрямление полового члена по описанным выше методикам. Второй этап выполняем в соответствии с ростом полового члена. Уретральная трубка формируется по принципу Дюплея. При этом возможно не соединять ее с гипоспадическим меатусом, что улучшает условия заживления. Однако такой подход добавляет третий этап (операцию по соединению созданной неоуретры и дистопированного меатуса). В настоящее время мы предпочитаем одномоментно соединять меатус с уретральной трубкой. Кроме уменьшения количества операций такой подход позволяет избежать неравномерности создаваемой уретральной трубки, а также уменьшить возможность образования дивертикула в зоне анастомоза.

В настоящее время не существует единой, общепризнанной оперативной методики при лечении больных с гипоспадией. Урологи активно используют несколько десятков операций уретропластики, выполняемых в один или два этапа. Популярные в 80-х годах операции Duckett, Hodgson III и подобные им вмешательства, в которых для создания артифициальной уретры используется кожная трубка, к сегодняшнему дню в значительной степени потеряли свое значение. Это связано с большим количеством осложнений присущим этой группе операций. В особенности стриктурам уретры, вследствие наличия сразу двух кольцевых уретральных анастомозов. Для того чтобы избежать подобных осложнений, предложены операции, в которых сохраняется уретральная площадка, на которую накладывается, выкроенный из кожи крайней плоти лоскут. Это позволяет избежать кольцевых уретральных анастомозов, однако и в этих операциях сохраняется сложное перемещение выкроенных лоскутов, большое количество швов, что поддерживает высокий процент осложнений и не всегда позволяет достичь идеального косметического результата.

Выполнение операции Дюплея в один этап, используя новый принцип выпрямления полового члена, позволило ликвидировать нежелательную двухмоментность оперативного лечения. При этом сохраняются следующие преимущества данной операции.

Преимущества операции на основе принципа Дюплея.